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心肺复苏研究的最新进展
编辑:admin   时间:2018-05-28 13:03

2010 年版国际心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR) 与心血管急救(emergency
cardiovascular care,ECC)指南是在总结了2005 年到2010 年5 年间CPR 研究证据的基础上所达成的专家共识,指南颁布至今不到2 年,临床上对指南的解读、讨论和推广方兴未艾,但复苏领域的研究进展已目不暇接,许多研究的结论针对指南观点,其中不乏临床随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。现就相关热点的最新进展撮要,以供同道参考。
1 CPR 方法
CPR 方法和优先次序一直是指南讨论的基本内容。国内研究发现,猪室颤4 min后给予连续胸外按压或胸外按压和人工呼吸按30 ∶ 2 的比率进行,在最初12 min 内,连续胸外按压组的冠状动脉灌注压、全肺通气/ 灌注比值、动脉血氧分压均维持得更好,这为“CPR 时仅作连续胸外按压”提供了实验依据。观察了日本2005 年1 月至2007 年12 月间院外心脏骤停(cardiac arrest,CA)的转归情况,包括接受旁人常规CPR 者19 328 例和仅接受胸外按压CPR 者20 707 例,发现常规CPR 组1 个月生存率和神经功能良好的1 个月生存率均高于仅含胸外按压的CPR 组;对于年龄小于20 岁的非心源性CA,常规CPR 益处较大,对非心源性CA 或所有CA 进行联合分析,常规CPR 的优势随CPR 开始时间的延长(直到10 min)而增加,故认为对年轻的非心源性CA 患者以及延迟CPR 的非心源性CA 患者而言,常规CPR 可能更为恰当。对纳入美国和加拿大复苏终点研究(resuscitation outcomes consortium,ROC)多个研究中心的9933 例非创伤性院外CA 进行组群随机试验,评估心律分析及除颤前胸外按压时间对复苏转归的影响,首次心律分析和除颤前接受胸外按压+ 呼吸30 ~ 60 s 或180 s,结果发现两组的神经功能满意出院存活率无明显差异,认为较早与较晚开始电除颤的两组均无额外获益。对台北2008 年2 月至2009 年12 月间289 例院外CA 随机分“按压优先”和“分析优先”两种策略进行比较,“按压优先”组在用自动体外心脏除颤器(automated externaldefibrillator,AED) 分析心律前先给予10 轮30 ∶ 2 CPR。结果发现两组的自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation,ROSC)率无明显差异(P = 0.25),但在获得ROSC 后入院的患者中,“按压优先”组出院存活率较高(P = 0.02),因此认为救护人员在分析心律前先进行按压是可行的。
胸外按压的质量与按压深度、速率密切相关。对2006 年5 月至2009 年6 月间纳入ROC 的1029 例成人院外CA 胸外按压深度的数据进行前瞻性队列研究,分析胸外按压深度与CPR 存活率的相关性。结果发现按压深度< 38 mm 占52.8%,< 50 mm 占91.6%,中位按压深度为37.3 mm,胸外心脏按压深度和速率之间呈负相关,随着按压深度增加,ROSC 率、24 h 存活率、出院存活率趋于更高,但尚无证据支持或反对指南所推荐的“至少50 mm”的按压深度。
对纳入ROC 的2005 年12 月至2007 年5 月间15 876 例成人院外CA 中可用的3098例进行回归分析,研究胸外按压频率与CA 转归的关系。按压频率由除颤仪记录,CPR 开始5 min 平均按压频率为(112 ± 19)次/ min(范围45 ~ 202 次/ min),相关曲线显示ROSC 率峰值的按压频率约为125 次/ min,胸外按压频率与ROSC 相关,但与出院存活无明显相关。将自愿者随机分成仅胸外按压CPR 组(106 名)和常规CPR 组(107 名),经训练后立即行CPR 操作2 min 并记录每20 秒的按压次数,以合适深度按压的比例计算按压质量指数,发现时间越短,仅胸外按压CPR 组的按压指数比常规CPR 组快得越多,故认为仅实施胸外按压CPR 时应每分钟更换按压人员以维持按压质量。研究1028名自愿者对Skill-ReporterTM 模型进行30 ∶ 2 常规CPR 或仅胸外按压CPR,发现在常规CPR组每间隔2 min 换人是合理的,而仅胸外按压CPR 组每隔1 min 换人才能更好地保持高质量的CPR,除非施救者是男性、肥胖或超重人员。
2 电除颤
除颤以及自动除颤器(automated external defibrillator,AED)的应用策略(适用性、有效性)已备受关注,因为每一次除颤都会令胸外按压暂时中断。对纳入ROC 的2005 年12 月至2007 年3 月间急救医疗服务(emergency medical service,EMS)参与救治的14 420 例(其中12 930 例有心律记录)院外CA 进行前瞻性队列研究,比较了家中(9564 例)与公共场所(2042 例)由可除颤的室性心律失常[心室颤动(ventricular fibrillation,VF)/ 无脉性室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)] 引起CA 的发生率。结果总体VF / 无脉性VT 的发生率为26%,EMS 目击的CA、院外非专业人员目击的CA、非专业人员使用AED 治疗的CA 三组VF /无脉性VT 在公共场所的发生率分别为38%、60%和79%,均明显高于家中的发生率25%、35%和36%,公共场所和家中旁观者使用AED 除颤的出院存活率分别为34%和12%(P =0.04),认为AED 应用策略与CA 发生场合相关,本研究增加了在公共场合放置AED 的证据,但对家中发生的CA,可能更应强调迅速由旁人提供高质量的胸外按压。对美国2000年1 月至2008 年8 月间204 个综合性医院11 695 例CPR 登记资料进行回顾性、多中心观察性队列研究,评估AED 使用和院内CA 生存率的相关性,发现院内CA 患者大多表现为非除颤心律(82.2%),却有38.6%(4515 例)使用了AED;与未使用AED 比较,使用AED 的患者出院存活率较低(16.3% vs. 19.3%,P < 0.001);对于可除颤心律的患者,AED 的使用与否出院存活率差别不明显(38.4% vs. 39.8%,P = 0.99),但对非除颤心律的患者使用AED 可明显降低出院存活率(10.4% vs. 15.4%,P < 0.001)。使用AED 需要中断胸外按压,对于不可除颤心律患者,使用AED 可能是不利因素。的回顾性临床分析的实验研究采用振幅谱面积技术监测室颤波形,提示最佳除颤时机指导除颤可提高除颤成功率并改善预后。
3 气管插管
目前院外CA 气管插管的利弊颇具争议。对美国北卡罗莱纳州Mecklenburg2006 年7 月至2008 年12 月间1142 例成人院外CA 进行回顾性分析,发现203 例院前未行气管插管术的患者现场ROSC 率和出院存活率分别比成功进行气管插管术的患者高2.3 和5.5倍,因此认为中断胸外按压而行气管插管术可能对患者预后不利。对美国密歇根州一郊区急诊机构1995 年至2006 年间1515 例非创伤性院外CA 进行回顾性分析,按“送达医院前是否接受成功气管插管”分组,评估两组的入院存活率和出院存活率。单因素分析显示插管组与非插管组存活率无明显差异,多因素回归分析显示VF / VT 患者经受院前气管插管的出院存活率较低,非VF / VT 患者行院前气管插管可增加入院存活率,但与出院存活率无关。
4 阻抗阈值装置(impedance threshold device,ITD)和主动按压减压(active compressiondecompression,ACD)-CPRITD 可通过增加CPR 过程胸内负压程度以增加静脉回流和心输出量,ACD 有利于改善CPR 过程的低灌注状态。对纳入ROC 的8718 例非创伤性院外CA 进行随机双盲对照试验,ITD 组4373 例,接受CPR + ITD;假ITD 组4345 例,接受CPR + 假ITD,结果两组到达急诊科时ROSC 率、入院存活率、出院存活率、功能满意出院存活率均无显著差异,故认为ITD 并不能改善患者预后。另一项前瞻性随机研究纳入了美国46 个急诊医疗机构的2470 例成人非创伤性CA,其中1653 例随机进入标准CPR 组或ACD-CPR + ITD,结果发现ACD-CPR + ITD 组功能满意出院存活率、显著高于标准CPR 组(9% vs. 6%,P =0.019),1 年存活率仍维持差异(P = 0.03)。两组的残疾等级量表评分和主要不良事件发生率相似,但ACD-CPR 组肺水肿发生率高于标准CPR 组(11% vs. 7%,P = 0.015)。
5 肾上腺素
尽管临床上肾上腺素仍然作为“标准”的复苏药物应用,但“标准”不等于最佳,其对CPR预后的影响已备受质疑。对日本2005 年至2008 年间417 188 例成人院外CA 进行前瞻性非随机倾向性观察研究,评估院前使用肾上腺素与CPR 预后的相关性,结果显示肾上腺素组ROSC 率为18.5%(2786 / 15 030),非肾上腺素组仅为5.7%(23 042 / 402 158),肾上腺素组入院ROSC 率较高,1 个月存活率和神经功能良好的存活率较低。对澳大利亚4103 例成人院外CA 进行随机、双盲、安慰剂对照研究,资料可用的有534 例,肾上腺素组(272 例)或生理盐水组(262 例)均接受包括电除颤在内的CPR,不给予其他复苏药物。结果两组出院存活率无显著差异,但肾上腺素组院前ROSC 率高于对照组。对挪威2003 年5 月至2008 年4 月间院外CA 进行随机临床试验,按肾上腺素组(367 例)和非肾上腺素组(481 例)比较分析其CPR 质量和临床预后,发现应用肾上腺素与改善短期存活率相关,但减少了院外CA 的出院存活率、神经功能良好出院率、1 年存活率。对新加坡727 例急诊科非创伤性CA 进行随机、双盲、多中心临床研究,比较应用肾上腺素(374 例)或血管加压素(353 例)的疗效,发现两组的ROSC 率、存活入院率、出院存活率、30 d 存活率、神经功能良好的出院或1 年存活率均无明显差异,但调整协变量后,血管加压素组入院存活率稍高于肾上腺素组(P = 0.05),亚组分析显示血管加压素组PEA 患者的入院存活率较高(P = 0.02),从CA的发生至到达急诊科时间间隔为15 ~ 30 min 或30 ~ 45 min 的患者入院存活率较高(P =0.05)。
6 亚低温法
在2010 年8 月报告了一项欧洲多中心随机对照研究,证实应用一种新型的鼻咽喷射装置诱导低温(96 例)达到降温目标比传统的全身低温方法(104 例)更快,2010 欧洲CPR 指南已及时推荐该方法为诱导低体温的方法之一。观察了巴黎2000 年1 月
至2009 年12 月间复苏成功后进行亚低温治疗的1145 例非创伤性院外CA,评估亚低温对出院神经功能预后的影响,结果显示神经功能良好的出院存活率为30%(342 / 1145),其中在VF/ VT 组为39%(274 / 708),无脉性电活动(pulseless electrical activity,PEA)/ 心脏停搏为16%(68 / 437)(P < 0.001),亚低温治疗与VF / VT 患者神经功能良好的出院预后相关,是改善VF /VT 患者出院预后的独立因素。对墨尔本初次心律为PEA / 心脏停搏的163 例院外CA 复苏后低温治疗患者进行了前瞻性随机临床对照研究,发现院前低温组与院内低温组的出院预后差别不大,但心源性CA 患者院前低温组出院预后较好。意大利一项研究纳入了17 家ICU CA 获ROSC 后的病例,随机分为较早(CA 后2 h 内,79 例)或较晚(CA 后2 h 后,42 例)低温治疗两组,发现较早组ICU 病死率较高(47.4% vs. 23.8%,P = 0.01),6 个月病死率也是较早组更高(60.8% vs. 40.5%,P = 0.04),但两组ICU 和6 个月的脑功能评分无明显差别[。在前瞻性随机安慰剂对照动物实验中证实,大鼠静注大麻素(cannabinoid,CB)受体激动剂(WIN55,212-2)或八肽胆囊收缩素后均可诱导亚低温(34 °C 或34.8 °C),并提高心肌功能或神经功能,增加存活率和存活时间;在WIN55,212-2 调节体温机制的研究中,发现其诱导治疗性低体温的作用可被选择性CB-1 受体拮抗剂SR141716A 完全阻断,证明了WIN55,212-2 诱导大鼠低温、改善复苏后心肌及脑功能、延长复苏后存活期的作用由CB-1 受体所介导;Ye 等[30]在对比低温治疗不同持续时间的研究中,发现低温-2 h 组、低温-5 h 组、低温-8 h 组的72 h 存活率分别为6 / 8、4 / 8、1 / 8,低温-2 h 组改善微循环、心肌和神经功能比低温-5 h 组、低温-8 h 组更好。
从2000 年开始每5 年出版的“国际CPR 和ECC 共识和指南”,是现代CPR 方法和技术经过50 多年发展的总结,但“指南”仍有许多悬而未决的难题亟待解决,CPR 的预后总体上未获得根本改观。纵览指南发布以来的最新进展,CPR 方法的关键环节、优先次序和有效性(质量和预后)仍是CPR 研究的重点,这些CPR 研究成果将成为指南观点更新的重要依据。


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